Met onderstaand formulier kunt u een autowijziging doorgeven.
Voor een goede verwerking verzoeken wij u alle verplichte velden correct in te vullen.
Deze velden herkent u aan: *. Indien u nog opmerkingen heeft kunt u dit onderaan het formulier aangeven.



Gegevens verzekeringnemer:
Velden met een * zijn verplicht
Voorletters: *
Voorvoegsels:
Achternaam: *
Postcode: *
Huisnummer: *
Plaats: *
Telefoonnummer: *
Emailadres: *
Polisnummer: *


Gegevens verzekerd object:

Kenteken vorige auto: *
Verkocht per: *

Nieuwe voertuig:

Aankoopdatum: * (datum tenaamstelling kenteken)
Merk: *
Type: *
Bouwjaar: *
Kenteken: *
Meldcode: * (Laatste 4 cijfers chassisnummer)
Gewicht volgens kentekenbewijs *

Gewenste dekking: *
Gewenste extra dekking: Ongevallen Inzittenden Schadeverzekering Inzittenden Rechtsbijstand

Oorspronkelijke cataloguswaarde: (alleen bij WA Casco dekking)
Dagwaarde: (alleen bij WA Beperkt Casco dekking)
Is het voertuig voorzien van een alarminstallatie of startonderbreker?
Zo ja, welke klasse?

Eventuele opmerkingen of vragen: